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ITER DIAGNOSTICO
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Strategia delle indagini complementari
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Nel caso di una prima crisi in associazione con altre patologie
Nel caso di una prima crisi in associazione con altre patologie
La ripetizione della crisi nel servizio di Pronto Soccorso o la presenza di stato di grande male devono far escludere un fatto infettivo o un disordine metabolico attraverso l’esecuzione di emocromo, ionogramma e dosaggio della proteina C reattiva (PCR). Occorre eseguire inoltre una TC cerebrale in urgenza.[68]
Di fronte a un deficit postcritico o a segni focali all’esame neurologico, occorre eseguire una TC cerebrale in urgenza per la ricerca di una lesione cerebrale.
Anche una confusione mentale anormalmente persistente nel quadro di un’intossicazione impone la ricerca di un’anomalia elettrolitica o metabolica. In questa situazione, occorre inoltre escludere un’intossicazione etilica o da qualsiasi altra sostanza tossica. Una TC cerebrale in urgenza è indispensabile. È indicato l’EEG, in urgenza, per ricercare uno stato di male non convulsivo (grado C).[73] La puntura lombare può inoltre contribuire alla diagnosi di meningoencefalite.
Il quadro di intossicazione alcolica acuta, di etilismo cronico o di astinenza alcolica richiede un’attenzione particolare. Oltre a effettuare il dosaggio dell’alcolemia, occorre ricercare i segni caratteristici dell’etilismo cronico (emocromo, funzionalità epatica). È corretto eseguire una TC cerebrale in urgenza per escludere una patologia neurochirurgica che necessiti di una presa in carico specifica in urgenza.
Non è lo stesso per la crisi convulsiva con trauma cranico associato; in questo caso infatti la TC o la RM cerebrale va eseguita in urgenza per la ricerca di una lesione traumatica.
In caso di malattia sistemica (cancro) o di assunzione di anticoagulanti orali, occorre eseguire una TC cerebrale in urgenza per escludere una localizzazione secondaria o un processo emorragico. In un paziente sieropositivo per il virus dell’immunodeficienza umana (HIV, Human Immunodeficiency Virus), qualsiasi crisi convulsiva deve portare all’esecuzione in urgenza di una TC cerebrale per la ricerca di un’infezione opportunista come la toxoplasmosi cerebrale. Nei pazienti con immunodeficienza, una puntura lombare può completare il processo diagnostico, ma deve essere realizzata dopo la TC (grado B).[73]
Di fronte a febbre superiore a 38 °C, è indispensabile eseguire indagini per la ricerca di un’infezione, oltre a prelievi batteriologici appropriati nelle possibili sedi di infezione. Si deve eseguire una TC in urgenza per la ricerca di segni di ipertensione endocranica o di meningoencefalite. In assenza di controindicazioni, occorre eseguire una puntura lombare per l’analisi citobatteriologica del liquor cefalorachidiano (LCR).
La crisi convulsiva che si verifica nell’ambito di una gravidanza deve essere oggetto di una gestione particolarmente accurata. Due sono gli orientamenti possibili, a seconda che si tratti di un’epilessia nota e precedente alla gravidanza, o di epilessia all’esordio che va considerata come un’eclampsia fino a prova contraria.[56] L’iter terapeutico in questa situazione è schematizzato nella Figura 52.7 .
I box 52.1 e 52.2 contengono un riassunto delle indicazioni alla TC cerebrale e all’EEG nel caso di una crisi associata ad altre patologie.
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