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GESTIONE PRATICA

In presenza di un’emorragia intensa, esteriorizzata, di uno shock senza causa evidente oltre alla ferita cervicale, di un ematoma pulsante in espansione, di una lesione franca delle vie aeree, il paziente deve essere portato immediatamente in sala operatoria; nel frattempo, si comprime con precisione sulla ferita e ci si reca il più in fretta possibile all’ospedale, direttamente in chirurgia, senza passare per il Pronto Soccorso.

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Box 65.3 Attenzione

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Chirurgia immediata
▪ Emorragia attiva esteriorizzata
▪ Shock insensibile al riempimento volemico rapido
▪ Ematoma pulsante in espansione
▪ Lesione franca delle vie aeree

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Per il rianimatore, il corollario immediato è il problema posto dalle vie aeree superiori: infatti, esse sono parte integrante della ferita o sono minacciate dall’ematoma o dal sangue che le invade («annegamento in un bicchiere di sangue») oppure impongono l’intubazione in un paziente in stato di shock con stomaco pieno in cui l’integrità del rachide è dubbia.
Si devono osservare alcune regole dettate dal buon senso.
Fuori dalla sala operatoria non si devono mai estrarre un’arma bianca o un corpo estraneo conficcato nella ferita, per il rischio di scatenare un’emorragia incontrollabile. Per lo stesso motivo, non si deve mai introdurre un sondino naso- o orogastrico né tentare di clampare un vaso né perdere tempo a tamponare un sanguinamento orofaringeo, finché non vi è il controllo delle vie aeree superiori .^[6] In un soggetto in collasso, la persistenza dell’ipotensione nonostante un bolo di riempimento (2 l di Ringer lattato o 0,5 l di idrossietilamido) deve far sospettare una lesione midollare o un’emorragia intratoracica. Bisogna evitare, fin quando possibile, la ventilazione con maschera (o effettuarla con delicatezza) per non favorire la penetrazione di aria nel mediastino o in un grosso vaso.^[19]

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Box 65.4 Avvertenza

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Cosa non bisogna fare
▪ Estrarre un’arma bianca fuori dalla sala operatoria
▪ Clampare un vaso fuori dalla sala operatoria
▪ Tentare un’intubazione fuori dalla sala operatoria (tranne che in caso di asfissia acuta!)
▪ Ristabilire la pressione arteriosa prima di raggiungere la sala operatoria
▪ Posizionare un sondino gastrico
▪ Ventilare con maschera
▪ Iniettare corticosteroidi ad alte dosi

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Dal momento in cui un paziente è intubato e ventilato artificialmente, bisogna comunque prevedere lo scompenso di uno pneumotorace.
È utile valutare il ruolo di un’eventuale intossicazione associata per stabilire l’origine organica di un deterioramento neurologico. Quando una compressione midollare viene dimostrata dall’imaging, mentre la valutazione clinica è piuttosto favorevole, non è consigliato intervenire.^[20]
Di fronte a un quadro paucisintomatico bisogna procedere in modo rigoroso. Si deve innanzitutto ammettere l’eventualità di emorragia improvvisa o di ostruzione delle vie aeree in qualsiasi momento, poiché le lesioni sono considerate a priori come instabili: il riempimento vascolare troppo consistente, il tentativo di posizionare un sondino gastrico, l’esplorazione di una ferita apparentemente secca possono provocare un’emorragia improvvisa; è proibito clampare un vaso fuori dalla sala, anche per un chirurgo, per il rischio di aggravare la situazione.^[6]
In questo contesto clinico è alquanto controversa la somministrazione di corticosteroidi ad alte dosi in presenza di lesione midollare: probabilmente poco efficace in assoluto, tale trattamento rischia di essere pericoloso in questo tipo di lesioni a rischio infettivo maggiore, con la presenza concomitante di corpi estranei, fratture aperte, fascia in comunicazione diretta con il mediastino, ferite aerodigestive contaminanti e liquido cerebrospinale in stretta vicinanza!^[21] Invece, quando possibile, è indicata la somministrazione di una dose elevata di antibiotici attivi sulla flora commensale delle vie aerodigestive superiori.
Bisogna rifiutare decisamente un’altra opinione comune, quella cioè di ristabilire la pressione arteriosa prima di recarsi in ospedale o prendere l’ascensore per la sala operatoria.
Si deve sovrintendere alla preparazione del campo operatorio: la pulizia deve essere eseguita con delicatezza per evitare un’emorragia improvvisa; il campo va dal mento all’ombelico, poiché un’estensione toracica è sempre possibile; bisogna tenere libera una sede donatrice di vena safena.