SFOGLIA ALCUNE PAGINE

Visualizza un capitolo esemplificativo

FERITA CERVICALE ASSOCIATA A DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA

Sul campo, due semplici azioni permettono di valutare rapidamente la situazione: la posizione laterale di sicurezza o la posizione ventrale confermano o escludono l’ostruzione faringolaringea da parte di sangue, detriti ossei o vomito; se la ventilazione non è migliorata, una puntura pleurica sul secondo spazio intercostale di un lato e poi dell’altro mette in evidenza o esclude uno pneumotorace iperteso.
In alcuni casi, un’avulsione faringolaringea o tracheale consente l’intubazione diretta attraverso la ferita.
Oltre a queste situazioni estreme la decisione di controllare le vie aeree e la scelta della procedura sono determinate dallo stato di coscienza e dai segni vitali osservati.^[22]
Se il paziente è inconsciente o in stato di morte apparente, l’intubazione orotracheale deve essere immediata; in caso di insuccesso, la cricotiroidotomia è l’alternativa ( ). Non ci si deve preoccupare eccessivamente di una lesione midollare o rachidea: quando è solo potenziale, è sufficiente il semplice mantenimento della testa in posizione neutra mediante un supporto; quando una tetraplegia è già evidente, essa sarà purtroppo definitiva.
Se il paziente è agitato, ipossico o in collasso, deve essere immediatamente effettuata l’intubazione orotracheale, che può tuttavia essere ostacolata da un trisma o da un sanguinamento molto abbondante: in questo caso, non si devono tentare soprattutto un’intubazione nasale, che aggraverà solo l’agitazione e il sanguinamento, né un cateterismo transtracheale, per il rischio di favorire l’aspirazione di sangue e spesso di sbagliare la puntura. È meglio optare per una cricotiroidotomia immediata. Dopo avere stabilizzato la situazione, si esegue tipicamente una tracheotomia chirurgica con una sonda di calibro sufficiente per permettere la fibroscopia tracheobronchiale.
Se il soggetto è cosciente, ancora collaborante, ma con ematoma cervicale importante, sanguinamento orofaringeo e stridor o raucedine, il rischio di ostruzione acuta è presente in ogni momento. Non lo si deve lasciare solo, nemmeno per qualche minuto; non si deve tentare di risolvere il problema in Pronto Soccorso; e neppure lo si deve far allontanare per sottoporlo a esame radiologico, anche se accompagnato da un rianimatore! Al contrario, bisogna tenerlo seduto o semiseduto, se la pressione arteriosa lo permette, ossigenato mediante maschera; si effettua una semplice radiografia anteroposteriore e laterale del collo per valutare la deformazione laringotracheale; gli si fornisce una cannula in modo che possa aspirare da solo la cavità orale e lo si porta in sala operatoria; si somministrano sedativi in dose sufficiente a ridurre ansia, dolore e agitazione, ma facendo attenzione a non provocare apnea né vera perdita di coscienza: per esempio, il midazolam, boli ripetuti di 2 mg, è associato a sufentanil, 5 μg, sempre in boli ripetuti (titolando sull’effetto desiderato) finché il paziente sopporta l’introduzione del laringoscopio. Attraverso la laringoscopia diretta o la fibroscopia orofaringolaringea ci si assicura della possibilità di passaggio per una sonda tracheale; se l’ostacolo appare eccessivo, non si realizza alcun tentativo «forzato»; la soluzione di ripiego più opportuna è la cricotiroidotomia, da preferire alla tracheotomia chirurgica, che rischia infatti di scompensare il «tamponamento» cervicale, che limita la gravità dell’emorragia.^[23]
Se il paziente è cosciente, con ematoma significativo e stridor o raucedine, ma senza emorragia delle vie aeree superiori, l’intubazione secondo il metodo a sequenza rapida per via orale è facilmente realizzabile. L’alternativa sarebbe un’intubazione con fibroscopio. In entrambi i casi, è prudente che il chirurgo sia presente per un’eventuale tracheotomia d’urgenza.
La possibile insidia è un paziente cosciente senza segni di gravità locali delle vie aeree: non bisogna intubarlo per «proteggere le vie aeree superiori»; si rischia con la manovra di farlo sanguinare quando non si trova in sala operatoria! È meglio effettuare l’eventuale serie di studi di imaging tenendolo sotto stretta sorveglianza, quindi procedere con l’intubazione in sala, alla presenza del chirurgo.
Nella realtà, la letteratura dimostra che il controllo delle vie aeree è spesso ottenuto senza eccessive difficoltà: Eggen ha rilevato 28 intubazioni urgenti in una casistica di 114 ferite cervicali; l’intubazione per via orotracheale si è rivelata facile nel 50% dei casi e avviene attraverso la ferita in 14 dei casi, mentre la cricotiroidotomia è necessaria in 14 dei casi;^[24] Mandavia ha osservato, su 58 pazienti, 2 tracheotomie d’urgenza, ma 44 intubazioni facili per via orotracheale, mentre su 12 tentativi per fibroscopia 3 insuccessi si sono risolti con intubazione orotracheale convenzionale!^[23] Tuttavia, Desjardins, del Ryder Trauma Center di Miami, propone un approccio differente:^[25] ritenendo che nei pazienti feriti più urgenti sia difficile ipotizzare se le vie aeree sono integre, ritiene che un’intubazione classica o una cricotiroidotomia non aggravino le lesioni; l’équipe di questo autore realizza l’intubazione orotracheale sotto laringoscopia e fibroscopia laringea: l’operatore espone la glottide al laringoscopio con la mano sinistra e guida l’estremità distale del fibroscopio con la mano destra, visualizzando glottide e trachea su un monitor a colori; l’estremità prossimale del fibroscopio, sulla quale è infilata la sonda di intubazione, viene mantenuta da un aiuto; un assistente effettua la manovra di Sellick e un terzo assistente controlla che la cervicale sia diritta; con questo metodo si possono individuare eventuali lesioni su monitor grande, mostrarle al chirurgo e posizionare il palloncino della sonda a valle di questo; il fibroscopio scelto deve avere un ampio canale operatorio (5 mm), in grado di aspirare un’eventuale emorragia. La complessità del metodo è solo apparente: realizzato di routine in chirurgia generale, è facile da utilizzare in urgenza. Interessante per un centro traumatologico, non è tuttavia adatto al medico che occasionalmente si trova di fronte a questa patologia molto specifica, per la quale il metodo sviluppato in precedenza è ancora il più efficace.