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PROBLEMI CHIRURGICI

In genere, ogni lesione carotidea identificata senza conseguenze neurologiche viene riparata. Secondo Demetriades,^[12] invece, ci si può accontentare di sorvegliare, sotto terapia anticoagulante, un’occlusione della carotide interna endocranica, 2 piccoli aneurismi e 2 lesioni intimali minime della carotide comune. Il vero problema si pone di fatto quando le lesioni carotidee accompagnano un’alterazione della coscienza; non è sempre facile valutare il ruolo di un’intossicazione associata, gli effetti dell’insufficienza circolatoria o le conseguenze ischemiche cerebrali. In quest’ultimo caso, il ripristino del flusso potrebbe essere la causa di un rammollimento emorragico peggiore dell’ischemia iniziale. Tuttavia, le esperienze di più autori concordano circa una prognosi funzionale e quoad vitam ben più sfavorevole dopo legatura semplice della carotide. La riparazione vascolare carotidea è raccomandata malgrado la presenza di un deficit, tranne che in caso di coma profondo (Scala del coma di Glasgow inferiore a 9). Se la lesione è inaccessibile (base del cranio, porzione intrapetrosa), D’Alise, e poi Rostomily, hanno dimostrato la fattibilità e la permeabilità a lungo termine di una derivazione mediante innesto venoso destinato all’arteria cerebrale media. Anche le lesioni sottoclaveari sono di difficile accesso: all’accesso sopraclaveare si deve aggiungere una sternotomia mediana per controllare il vaso a monte. Tuttavia, il trattamento degli pseudoaneurismi o delle fistole arteriovenose sottoclaveari è possibile anche per via endovascolare,^[30] come pure quello delle lesioni delle arterie vertebrali.^[11]
Tranne che nell’esplorazione chirurgica urgente, non è indispensabile fissare le fratture del rachide il più rapidamente possibile nella speranza di migliorare la percentuale di recupero funzionale midollare; in assenza di schegge, frammenti o ematomi che comprimono il midollo, i danni ossei possono essere riparati «a freddo» nelle 72 ore successive.^[31]
La riparazione delle ferite aerodigestive viene solitamente realizzata attraverso l’accesso classico lungo il bordo anteriore dello sternocleidomastoideo; tuttavia, le lesioni basse della trachea sono controllate meglio mediante sternotomia mediana. La maggior parte delle lesioni è accessibile a una riparazione diretta senza tracheotomia, comunque indispensabile in caso di perdita di sostanza grave, che richiede una plastica protetta da un rivestimento muscolare. Alla fine di tutti questi interventi sulle vie aerodigestive, è opportuno realizzare una fibroscopia di toilette bronchiale, dato che l’inalazione di un significativo volume di sangue è costante.^[17]